(в ред. постановлений Губернатора Хабаровского края от 11.03.2020 N 19, от 13.03.2023 N 15)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
представляемого к награждению Почетным знаком
Губернатора Хабаровского края
"Открытое сердце"
_____________________________________________
(наименование муниципального образования края)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование организации и должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол ________________ 4. Дата рождения __________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, населенный пункт)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование образовательной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________