(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 N 42-пр)
Форма
Расписка-уведомление
Заявление от __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
с приложением документов __________________________________________________
(перечень представленных документов в зависимости
___________________________________________________________________________
от вида причиненного вреда)
принято "____" _____________ 20___ г. и зарегистрировано под N _______.
Недостающие документы для представления (указать вид компенсационной
выплаты: компенсация или единовременное пособие):
1) ___________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________.
должны быть представлены до "____" ______________ 20___ г.
Должность лица, зарегистрировавшего
документы ___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП