Действующий

О регулировании отдельных вопросов в области обеспечения деятельности добровольной пожарной охраны в Хабаровском крае (с изменениями на 2 августа 2024 года)



Приложение N 6
к Порядку
выплаты компенсации и единовременного
пособия в возмещение вреда, причиненного
жизни и (или) здоровью работника добровольной
пожарной охраны или добровольного пожарного
на территории Хабаровского края


(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 05.11.2015 N 370-пр)


Форма


                                   Председателю    комитета   Правительства

                                   Хабаровского края по гражданской защите

                                   ________________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                   от ____________________________________,

                                   проживающего по адресу: ________________

                                   _______________________________________,

                                   паспорт: серия _________ N ____________,

                                   выдан _________________________________,

                                   дата рождения _________________________,

                                   телефон ________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу   возместить   расходы   по   оплате  ритуальных  услуг  в  сумме

___________________________________________________________________________

                            (указать прописью)

    Выплаты прошу направить на лицевой счет N _____________________________

в ________________________________________________________________________.

                 (указать наименование кредитной организации)

    К заявлению прилагаю:

    1) ___________________________________________________________________,

    2) ___________________________________________________________________,

    3) ___________________________________________________________________.


Дата _____________                    Подпись заявителя ___________________