(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 05.11.2015 N 370-пр)
Форма
Председателю комитета Правительства
Хабаровского края по гражданской защите
________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
от ____________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
паспорт: серия _________ N ____________,
выдан _________________________________,
дата рождения _________________________,
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы по оплате ритуальных услуг в сумме
___________________________________________________________________________
(указать прописью)
Выплаты прошу направить на лицевой счет N _____________________________
в ________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________.
Дата _____________ Подпись заявителя ___________________