Председателю комитета Правительства
Хабаровского края по гражданской защите
________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
от ____________________________________,
проживающего по адресу _________________
_______________________________________,
паспорт: серия _________ N ____________,
выдан _________________________________,
дата рождения _________________________,
телефон _______________________________,
являющегося добровольным пожарным,
осуществляющего свою деятельность в
составе ________________________________
(название добровольной пожарной охраны
________________________________________
или добровольной пожарной дружины)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне компенсации в связи с
несчастным случаем, произошедшим _________________________________________,
(указать дату произошедшего события)
в результате которого _____________________________________________________
(указать вид причиненного вреда)
__________________________________________________________________________.
О случившемся заявлено "_____" ________________ 20___ г.
__________________________________________________________________________.
(указать, куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)
Выплаты прошу направить на лицевой счет N _____________________________
в ________________________________________________________________________.