Об оказании социальных услуг сиделки гражданам пожилого возраста краевыми государственными бюджетными учреждениями - комплексными центрами социального обслуживания населения

АКТ
обследований условий проживания гражданина пожилого возраста, нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки, с указанием способности к самообслуживанию и (или) способности к самостоятельному передвижению или ее отсутствии, а также сведений о проживании родственников, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять уход

краевое государственное бюджетное учреждение «_________ комплексный
центр социального обслуживания населения»

1 .Биографические данные гражданина пожилого возраста, нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки

Ф.И.О. гражданина

дата рождения

пол

паспорт N

дата выдачи

кем выдан

Домашний адрес, почтовый индекс

Номера телефонов

Пенсионное удостоверение N

дата выдачи

кем выдано

2. Семейное положение гражданина пожилого возраста, нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки

Степень родства

Ф.И.О.

Дата рождения

Место работы, учебы

Сведения о регистрации в жилом помещении

одинокий

одиноко проживающий

одиноко проживающая семейная пара

3. Способность к самообслуживанию гражданина пожилого возраста, нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки

Может ли гражданин пожилого возраста осуществлять действия, в т.ч.:

Самостоятельно

С трудом

С посторонней помощью

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Лечь / встать с постели

Одеться

Умыться

Побриться

Провести гигиенические процедуры полости рта

Причесаться

Принять ванну, душ

Помыться в бане, жилом помещении

Пользоваться туалетом

Пользоваться судном

Приготовить пищу

Помыть посуду

Пользоваться газовой плитой

Пользоваться электрической плитой

Топить печь

Принести в дом дрова, уголь

Принести воду

Стирать

Провести уборку жилого помещения

Осуществлять денежные расчеты

Передвигаться внутри жилого помещения

Перемещаться из кровати в коляску

Перемещаться из коляски в кровать

Заключение по итогам проведения обследования от «___» __________ 20 __ г.

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Подпись гражданина пожилого возраста, нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки:

С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а). Согласен(на) на передачу и использование информации.

Подпись

Расшифровка подписи

Дата «_____» _______________ 20__ г.