(введена постановлением Губернатора Хабаровского края от 26.12.2014 N 99; в ред. постановлений Губернатора Хабаровского края от 22.02.2022 N 15, от 13.03.2023 N 15, от 02.08.2024 N 45)
ЗАЯВКА
на соискание премии Губернатора Хабаровского края в области
профилактики безнадзорности и социального сиротства, защиты
прав и интересов детей
1. Наименование и адрес организации, ходатайствующей о присуждении премии, контактный телефон ответственного лица.
2. Сведения о соискателе премии Губернатора Хабаровского края в области профилактики безнадзорности и социального сиротства, защиты прав и интересов детей:
- для физического лица - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, паспортные данные, домашний адрес, контактный телефон(при наличии), электронный адрес (при наличии);
- для юридических лиц - наименование организации (согласно уставу), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, адрес, контактный телефон(при наличии), факс (при наличии), электронный адрес (при наличии) организации.
3. Расчетный счет, открытый в кредитной организации, операции по которому осуществляются с использованием национальной платежной системы, для перечисления денежных средств (для физических лиц - справка из кредитной организации о расчетном счете; для юридических лиц - письмо с реквизитами организации за подписью руководителя и главного бухгалтера).
4. Краткие сведения о деятельности соискателя премии Губернатора Хабаровского края в области профилактики безнадзорности и социального сиротства, защиты прав и интересов детей в соответствии с критериями, установленными пунктом 11 Положения о премии Губернатора Хабаровского края в области профилактики безнадзорности и социального сиротства, защиты прав и интересов детей, утвержденного постановлением Губернатора Хабаровского края от 21 декабря 2011 г. N 124 "О премии Губернатора Хабаровского края в области профилактики безнадзорности и социального сиротства, защиты прав и интересов детей".
Должность руководителя
организации, ходатайствующей
о присуждении премии _______________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))