Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования ... (с изменениями на 25 июня 2014 года)

Специальное разрешение N _______
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика

Местонахождение перевозчика

Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза (опасных грузов)

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

Срок действия специального разрешения

с __________________ по __________________

Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*>

Адрес и телефон грузоотправителя

Адрес и телефон грузополучателя

Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы

Места стоянок и заправок топливом

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения

М.П.

Оборотная сторона
специального разрешения

Особые условия действия
специального разрешения

Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов

Ограничения

_______________

<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью специалиста управления и печатью управления. При этом в графе «Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов» специального разрешения делается запись «согласно приложению на ___ л.