ПЕРЕЧЕНЬ
зеленых насаждений, планируемых к сносу,
омолаживающей, санитарной, формовочной обрезке
"___" _________ 20__ г. г. Хабаровск
Заявитель: ________________________________________________________________
(наименование заявителя, адрес, телефон)
Данные о земельном участке, на котором расположены зеленые насаждения, ____
___________________________________________________________________________
(адрес земельного участка, кадастровый номер (при наличии)
Вид права на земельный участок: ___________________________________________
Номер зеленых насаждений согласно плану-схеме | Порода деревьев, кустарников, вид и наименование травяного покрова | Кол-во (шт., п. м, кв. м) | Диаметр ствола дерева на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), проективное покрытие травяного покрова (%) | Состояние зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) | Характер планируемых работ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ДЕРЕВЬЯ | |||||
КУСТАРНИКИ | |||||
ТРАВЯНИСТАЯ РАСТИТЕЛЬНОСТЬ (ГАЗОН) | |||||
Итого | |||||
Ведомость составлена: _____________________________________________________
(должность, инициалы, подпись, дата)
Дата и подпись: ___________________________________________________________
(должность, инициалы)
М.П. (при наличии)