(в ред. постановления администрации г. Хабаровска от 28.12.2021 N 5028)
Исх. от ______________ N ____________ поступило в Управление административно-технического контроля администрации г. Хабаровска ____________ N ________ | Реквизиты заявителя (наименование, организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения, телефон для юридических лиц) | |||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства | ||||||||||||||||||||
информация о лице, обратившемся с заявлением на получение специального разрешения (далее - заявитель), - наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории РФ | ||||||||||||||||||||
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов по улично-дорожной сети городского округа "Город Хабаровск") | ||||||||||||||||||||
(улицы в городе) | ||||||||||||||||||||
Вид перевозки | по территории Российской Федерации (местная) | |||||||||||||||||||
Срок выполнения поездок | с | по | ||||||||||||||||||
количество поездок | ||||||||||||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) | Делимый | Да/Нет | ||||||||||||||||||
Наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса, делимость | Габариты (м) | Масса (т) | ||||||||||||||||||
Д | Ш | В | ||||||||||||||||||
Длина свеса (м) (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Сведения о транспортном средстве (марка, модель, государственный регистрационный номер; параметры транспортного средства (автопоезда): масса, расстояние между осями, нагрузки на оси, количество и скатность колес на каждой оси, наличие пневматической подвески, габариты (длина, ширина, высота, длина свеса (при наличии), минимальный радиус поворота с грузом) | ||||||||||||||||||||
Марка и модель тягача | Гос. регистрационный знак | |||||||||||||||||||
Марка и модель прицепа | Гос. регистрационный знак | |||||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||||||||
Расстояние между осями | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||
Способ связи: по телефону, электронной почте и иные | ||||||||||||||||||||
Оплату гарантируем: | ||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||