Форма
РАСПИСКА
Мною, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,
получившего Памятный знак Правительства Хабаровского края
"За особые заслуги" в области культуры" и удостоверение к нему)
в соответствии с распоряжением Правительства Хабаровского края
от "____" ______________ 20___ г. N ___________ получены Памятный знак
Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры" и
удостоверение к нему.
________________________
(подпись)
"___" ____________ 20__ г.