(введено постановлением администрации г. Хабаровска от 17.02.2023 N 630)
Форма
СОГЛАСИЕ
на предоставление медицинской организацией медицинского
заключения о наличии (отсутствии) у гражданина тяжелой формы
хронического заболевания, при которой совместное проживание
с ним в одной квартире невозможно в соответствии
с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
паспорт, гражданина, страдающего тяжелой формой хронического заболевания,
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51
Жилищного кодекса Российской Федерации.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
выражаю согласие на предоставление медицинской организацией
___________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего учет)
медицинского заключения о наличии (отсутствии) у меня тяжелой формы
хронического заболевания, при которой совместное проживание со мной в одной
квартире невозможно в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного