Об оказании поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность по социальной защите отдельных категорий граждан в Хабаровском крае (Утратило силу на основании Постановления Правительства Хабаровского края от 23 августа 2021 года N 380-пр)

Форма

В министерство социальной защиты населения Хабаровского края

Регистрационный номер

(заполняется министерством)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
 для предоставления субсидии из краевого бюджета

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

География деятельности

Реквизиты:

дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 г.)

дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 г.)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

код причины постановки на учет (КПП)

регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации

номер расчетного счета

наименование банка

банковский идентификационный код (БИК)

номер корреспондентского счета

Контактная информация:

адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации

почтовый адрес

телефон

сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

адрес электронной почты

Руководитель:

наименование должности руководителя

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя

Численность членов социально ориентированной некоммерческой организации

Доходы социально ориентированной некоммерческой организации:

общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году

из них:

средства, предоставленные из бюджета Хабаровского края, местных бюджетов

внебюджетные средства

Информация о видах уставной деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией (не более четырех видов деятельности)

Вид деятельности

Соответствующий пункт устава заявителя

Паспорт программы

Наименование программы

Количество муниципальных образований края, на территории которых будет реализовываться программа

Срок реализации программы

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы

Запрашиваемый размер субсидии из краевого бюджета

Предполагаемая сумма софинансирования программы

Приоритетное направление программы

Краткое описание программы (не более 50 слов)

Цель программы

Задача N

ожидаемые конечные результаты/ изменения

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Задача N

ожидаемые конечные результаты/ изменения

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Задача N

ожидаемые конечные результаты/ изменения

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Мероприятие N

непосредственные результаты реализации мероприятия

Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего программу

Дата утверждения программы

Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в документации, подтверждаю.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из краевого бюджета, подтверждаю.

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации

МП

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" __________ 20___ г.