В КГУ Центр социальной поддержки населения | |||||||||||||||||||
по городу (району) | |||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), категория, год рождения) | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||||||||
(указывается почтовый индекс, адрес места жительства (пребывания), фактического проживания) | |||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||||||||||
(серия и номер, кем выдан, дата выдачи) | |||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||
Прошу назначить социальную помощь | |||||||||||||||||||
(указать вид помощи и наименование полностью) | |||||||||||||||||||
Сообщаю состав семьи: | |||||||||||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | ||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||
Предоставляю сведения о доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением: | |||||||||||||||||||
N | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес) | ||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||
Итого: | |||||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||
рублей, удерживаемые по | |||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов, Ф. И. О. лица, в пользу которого производится удержание) | |||||||||||||||||||
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. | |||||||||||||||||||
Прошу перечислить социальную помощь | |||||||||||||||||||
(номер счета и отделения Сберегательного банка РФ или номер почтового отделения) | |||||||||||||||||||
Даю согласие Центру социальной поддержки на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые необходимы для назначения мне и членам моей семьи социальной помощи. Я согласен (согласна) с тем, что для осуществления моих прав на социальную помощь, Центр социальной поддержки вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в течение срока, необходимого для введения Регистрации граждан, имеющих право на адресное социальное пособие. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в Центр социальной поддержки | |||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||
документы приняты « | » | 20 | г. | ||||||||||||||||
(подпись лица, принявшего заявление) | |||||||||||||||||||