Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению гражданам субсидий ... (утратил силу с 28.11.2011)

В КГУ Центр социальной поддержки населения по

(наименование городского округа, муниципального района края)

от гражданина(ки)

Номер дом. телефона

Номер раб. телефона

Номер контактного телефона

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет N

в кредитном учреждении

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -

шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи -

шт.:

- об основании пользования жилым помещением -

шт.:

- о доходах членов семьи -

шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии)

задолженности по платежам -

шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг -

шт.;

- о регистрации по месту жительства -

шт.;

- о гражданстве -

шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

5. На обработку персональных данных при предоставлении мер социальной поддержки согласен.

/

/

«

»

200

г.

(подпись заявителя)

(фамилия)

(дата)

Заявление N

и документы в количестве

шт. приняты

/

/

«

»

200

г.

(подпись должностного лица)

(фамилия)

(дата)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ НА СУБСИДИЮ

Дана:

(Ф.И.О. заявителя)

Проживающей (ему) по адресу:

в том, что документы в кол-ве

штук (на

листах) приняты «

»

200

г.

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

(подпись)