Заявление гражданина __________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, представившего заявление) |
о назначении __________________________________________________________________________
(вид(ы) выплаты в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» |
принято _______________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, наименование Центра социальной поддержки, принявшего заявление) |
Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________________