Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по выплате государственных единовременных пособий ...

Приложение N 4
к Административному регламенту министерства социальной
защиты населения Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по выплате государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам
при возникновении у них поствакцинальных осложнений

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

государственное единовременное пособие;

государственное единовременное пособие в случае смерти вследствие поствакцинального осложнения моего(ей) ___________________________ (указать степень родства);

     ежемесячную денежную компенсацию.

Выплату производить через кредитное учреждение, почтовое отделение (ненужное зачеркнуть). Реквизиты для выплаты ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Для выплаты через кредитное учреждение указывается наименование банка, номер ВСП банка, вклада. При предоставлении копии сберегательной книжки (выписки по счету) указываются слова «согласно копии сберегательной книжки (выписки по счету)». Для выплаты через почтовое отделение указывается номер (наименование) почтового отделения, адрес, по которому будет доставка выплаты).

Продолжение на обороте
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Гражданин, которому назначена ежемесячная денежная компенсация вследствие поствакцинального осложнения в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», обязан в месячный срок сообщить в Центр социальной поддержки по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезд на новое место жительства;

- об изменении реквизитов для выплаты;

- о снятии инвалидности.

Предоставляю следующие документы:

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и данных ребенка.

Отрывной талон к заявлению с перечнем моих обязательств получен.

Ф.И.О., подпись

специалиста, принявшего заявление _______________________________________________________