О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

Главе городского округа
(муниципального района)

от гражданина(ки)

(фамилия, имя,

отчество)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу включить меня,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия

N

, выданный

"_____"

г., в список граждан, лишившихся жилья в чрезвычайной

ситуации:

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) (ненужное зачеркнуть).

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"___"

______ г.,

проживает по адресу

дети:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

проживает по адресу:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

проживает по адресу:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

проживает по адресу:

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"____"

_____ г.,

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(подпись)

(И.О. Фамилия заявителя)

"____" ____________ 20___ г.