О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

Акт N _____
визуального обследования объекта, поврежденного в результате
чрезвычайной ситуации ___________________________________
от "___"_____________ 20 ___ г.

     Мною, инженером/техником

(название организации

технической инвентаризации)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

проведено визуальное обследование объекта

(наименование)

расположенного по адресу:

область, республика, край

район

город

улица

дом

номер квартиры (помещения)

этажность

этаж

объем

общая площадь

количество квартир (помещений)

     I. Сведения о принадлежности объекта:

     1.

(фамилия, имя, отчество гражданина/наименование юридического лица

собственника (владельца)

     2.

(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/

дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

     II. Назначение, техническое состояние

N п/п

Наименование строения, сооружения

Характеристика основных конструктивных элементов

фундамент

стены

перекрытия

крыша (кровля)

полы

отделка

прочее

…

материал

…

процент износа

…

Процент разрушения

…

материал

…

процент износа

…

Процент разрушения

     Подпись исполнителя

     III. Общее техническое состояние обследованного объекта:

     IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта: