О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

Заключение
о признании жилого помещения пригодным (непригодным)
для постоянного проживания

N ________

"____" ____________ 20___ г.

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и

улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

(фамилия, имя, отчество,

занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам

обследования,

(приводится заключение, взятое из акта обследования

(в случае проведения обследования), или указывается, что на основании решения

межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о

(приводится обоснование принятого межведомственной

комиссией заключения об оценке соответствия помещения требованиям, предъявляемым

к жилому помещению, и о его пригодности (непригодности) для постоянного проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

Председатель межведомственной комиссии:

(подпись)

(И.О. Фамилия)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)