Форма | |||||||||||
Акт | |||||||||||
N ________ | "____" ____________ 20___ г. | ||||||||||
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и | |||||||||||
улицы, номер дома и квартиры) | |||||||||||
Межведомственная комиссия, назначенная | |||||||||||
, | |||||||||||
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа | |||||||||||
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного | |||||||||||
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии) | |||||||||||
в составе председателя | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||||||||
занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
и членов комиссии | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
при участии приглашенных экспертов | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
произвела обследование помещения по заявлению | |||||||||||
(реквизиты заявителя: фамилия, имя, отчество и адрес - для физического лица, | |||||||||||
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) | |||||||||||
и составила настоящий акт обследования помещения | |||||||||||
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) | |||||||||||
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории | |||||||||||
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия | |||||||||||
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля | |||||||||||
и исследований | |||||||||||
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, | |||||||||||
какие фактические значения получены) | |||||||||||
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для | |||||||||||
обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания | |||||||||||
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования | |||||||||||
помещения | |||||||||||
Приложение к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии. Председатель межведомственной комиссии: | |||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||
Члены межведомственной комиссии: | |||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||