О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа социальной защиты
населения городского округа
(муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

МП

"

"

20

г.

"

"

20

г.

Список
погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации
на получение членами их семей единовременного пособия

(наименование чрезвычайной ситуации)

(наименование города, района, поселка, села)

N п/п

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

Год рождения

Адрес местожительства

Фамилия, имя, отчество родственника (члена семьи), степень родства

Документ, удостоверяющий личность родственника (члена семьи), получающего пособие

Сумма пособия (тыс. рублей)

Свидетельство о смерти погибшего (умершего), (реквизиты судебно-медицинского заключения)

название документа

серия

номер

Кем выдан

когда выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Руководитель отделения Управления Министерства внутренних
дел Российской Федерации по Хабаровскому краю городского
округа (муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Руководитель органа здравоохранения городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г."