О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа
(муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

МП

"

"

20

г.

"

"

20

г.

Акт
обследования поврежденного объекта

     в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в

(адрес объекта)

     Наименование объекта

Балансодержатель (собственник) объекта

Год постройки объекта

Балансовая стоимость объекта

Остаточная стоимость объекта

Степень повреждения

Сумма ущерба

Страховое возмещение

Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам:

     Характеристика повреждений по конструктивным элементам:

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

Представитель бюро технической инвентаризации

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Представитель страховой организации

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.