О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа
(муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

МП

"

"

20

г.

"

"

20

г.

Акт
обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в

     Адрес местожительства

     Фамилия, имя, отчество пострадавшего

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет _____________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.