О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа по делам
гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
городского округа
(муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

МП

"

"

20

г.

"

"

20

г.

Акт N _____
обследования утраченного урожая сельскохозяйственных культур
на приусадебном земельном участке

     в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в

(наименование городского округа (муниципального района)

     Адрес местожительства

     Фамилия, имя, отчество пострадавшего

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)

Общая площадь приусадебного земельного участка, пострадавшего от

N п/п

Наименование погибших сельскохозяйственных культур

Площадь погибших сельскохозяйственных культур (гектаров)

Средняя урожайность сельскохозяйственных культур за пять лет до стихийного бедствия (центнеров/гектаров)

Средняя сложившаяся цена сельскохозяйственных культур на дату гибели (рублей/центнеров)

Сумма ущерба (тыс. рублей)

1

2

3

4

5

6

Сумма нанесенного ущерба

тыс. рублей.

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет _____________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.