О создании и использовании резервов финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций на территории Хабаровского края (с изменениями на 20 июня 2014 года)

Форма

СОГЛАСОВАНО
Руководитель органа по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям городского округа
(муниципального района)

УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
(муниципального района)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

МП

"

"

20

г.

"

"

20

г.

Акт
обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате

в

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

(наименование города,

района, поселка, села)

     Адрес местожительства

     Фамилия, имя, отчество пострадавшего (собственника жилья)

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим

Жилое помещение (квартира, дом) площадью ____ кв. метров(а) имеет следующие

повреждения:

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет _____________ тыс. рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна) собственник жилого помещения:

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.