4.1. Фонд финансирует страховщика на основании договора Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов на территории Хабаровского края (приложение к настоящим Правилам), разработанным на основании Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756).
Фонд осуществляет финансирование страховщика, заключившего государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения края, по дифференцированным подушевым нормативам с учетом данных по признаку "неработающий гражданин" единой базы застрахованных в системе ОМС края. (Абзац дополнительно включен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98).
Неработающее население края, не заменившее в 2010 году полисы ОМС, до момента реализации ими права выбора (замены) страховой медицинской организации считается застрахованным страховщиком, заключившим государственный контракт на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения края в 2010 году. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 31 января 2011 года N 8 - см. предыдущую редакцию).
Фонд осуществляет финансирование названного страховщика по дифференцированным подушевым нормативам по данным единой базы застрахованных в системе ОМС края с учетом признака "неработающий гражданин", за исключением неработающих граждан, выбравших с 01 января 2011 г. иную страховую медицинскую организацию. (Абзац дополнительно включен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 31 января 2011 года N 8).
4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе Типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключение договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке. Указанные средства используются строго по целевому назначению и в установленный срок, в противном случае они подлежат возврату в Фонд.
4.4. Страховщики, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять в установленном порядке Фонду информацию о количестве и составе застрахованных граждан, выдаче, изъятии и замене страховых полисов, об объеме и о стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховщика.
Абзац исключен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2010 года N 98 - см. предыдущую редакцию.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с договором.
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, использует в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора с Фондом, а именно на оплату медицинских услуг, на формирование резервов, на расходы на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным правлением Фонда с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных правлением Фонда, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Правление Фонда устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в объеме Программы ОМС.
4.8. Правление Фонда устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением Фонда по согласованию со страховщиком.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда и страховщика последний в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда и страховщика.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.11. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховщиком в соответствии с нормативными правовыми актами.