(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 17.01.2024 N 14-пр)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению Почетным знаком
Правительства Хабаровского края "За заслуги"
имени Н.Н.Муравьева-Амурского
________________________________________
(наименование муниципального образования
Хабаровского края, на территории
которого проживает претендент)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Место работы (службы), должность _______________________________________
(наименование организации (органа)
___________________________________________________________________________
и занимаемой должности)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами и иными формами поощрения (награждения)
государственных органов, органов местного самоуправления награжден(а) и