Форма
РАСПИСКА
Мною, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, получившего
Почетный знак Правительства Хабаровского края "За заслуги" имени
Н.Н.Муравьева-Амурского и удостоверение к нему)
в соответствии с распоряжением Правительства Хабаровского края
от "___" __________ 20___ г. N _______ получены Почетный знак Правительства
Хабаровского края "За заслуги" имени Н.Н.Муравьева-Амурского и
удостоверение к нему.
________________________
(подпись)
"___" ____________ 20__ г.