Осуществляется врачом подразделения (отделения). При анализе амбулаторной карты больного врач в соответствии со стандартом качества исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи:
1. Дефекты анамнеза - отсутствие описания:
- жалоб;
- динамики ведущих симптомов от момента их возникновения;
- перенесенных заболеваний, травм;
- характера, сроков и результативности лечения до настоящего обращения.
2. Дефекты отражения статуса:
- отсутствие оценки общего статуса;
- отсутствие перечня выявленных патологических изменений.
3. Дефекты обоснования и оформления диагноза:
- неполный (без указания нозологии, без характеристики течения, без клинических форм (синдромов), осложнений, без степени выраженности функциональных расстройств, без указания о перенесенных оперативных вмешательств, травмах, инсультах, инфарктах и их датах);
- отсутствует обоснование диагноза, т.е. не вытекает из анамнеза и объективного статуса;
- не приняты меры для уточнения диагноза (осмотр заведующего отделением, ВКК и т.д.);
- отсутствует описание задач для привлечения консультантов.
4. Дефекты трудовой экспертизы (максимально значимые):
- не решен вопрос о трудоспособности, несмотря на наличие признаков временной нетрудоспособности;
- необоснованная выдача документа об освобождении от работы (при хронических заболеваниях вне обострения, на основании жалоб и т.д.);
- сроки временной нетрудоспособности не соответствуют степени выраженности патологического процесса;
- не выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности.
5. Дефекты принятого решения (заключения, рекомендации) по лечебно-диагностическим, диспансерным, реабилитационным мероприятиям:
- не выполнены стандарты амбулаторного обследования, лечения перед плановой госпитализацией.
Уровень качества лечения (диспансеризации) законченного клинического случая врач выставляет в амбулаторной карте пациента.