ХКФОМС и его филиалы имеют право контролировать экспертную деятельность страховых медицинских организаций путем проведения метаэкспертизы и реэкспертизы (повторной) качества медицинской помощи.
Целями метаэкспертизы и реэкспертизы являются достижение объективности оценки качества медицинской помощи и урегулирование разногласий между СМО и ЛПУ.
Задачами метаэкспертизы и реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности СМО;
- анализ деятельности отдельных экспертов СМО.
Поводом для проведения мета- и реэкспертизы служат результаты анализа отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение ЛПУ в ХКФОМС при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы или инициатива фонда.
ХКФОМС и его филиалы имеют право провести мета- и реэкспертизу за любой отчетный период в соответствии с приказом исполнительного директора фонда.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.д.).
Назначение мета- и реэкспертизы оформляется приказом фонда ОМС.
На основании приказа сотрудники ХКФОМС и его филиалов формируют запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к проведению мета- или реэкспертизы, обязано предоставить акты экспертной проверки в установленные сроки.
Сотрудники фонда и его филиалов анализируют полученную информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают сведения из ЛПУ. Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы: акты, в которых эксперт не выявил дефектов, акты, где дефекты не влекут за собой наложения штрафных санкций, и акты, где в результате экспертизы наложены штрафы.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть необходимость в реэкспертизе первичной медицинской документации. В этом случае формируется запрос в ЛПУ о предоставлении необходимой информации. Доля повторной экспертизы первичной медицинской документации составляет не менее 20% от количества полученных актов экспертной оценки.
Повторная экспертиза первичной медицинской документации проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки ХКФОМС и его филиалы привлекают необходимых экспертов своего региона либо экспертов других территорий. Привлеченные эксперты работают на основании договора. Оплата труда врачей-экспертов осуществляется из средств ХКФОМС и его филиалов.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет 30 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с приглашением экспертов, проводящих реэкспертизу, или анонимно через представителей ХКФОМС и его филиалов.
Результаты оформляются актами и представляются руководителю экспертного подразделения СМО.
В случае возникновения разногласий по результатам анализа деятельности экспертных подразделений СМО материалы передаются в экспертный совет.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО и/или экспертов СМО фонд может:
- информировать Департамент страхового надзора при Министерстве Финансов РФ о невыполнении требований, предусмотренных лицензией на осуществление страховой деятельности;
- признать действия по наложению штрафов СМО к ЛПУ необоснованными;
- ходатайствовать об исключении врача-эксперта из регистра медицинских экспертов Хабаровского края;
- применить экономические санкции за некачественную деятельность экспертов СМО при условии внесения этого пункта в договор ХКФОМС-СМО о финансировании страховщика;
- на определенный срок лишить СМО права проведения экспертной деятельности с соответствующим уменьшением финансирования на данный объем работы.