4.1. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи, осуществляемая в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по ОМС, включает в себя:
4.1.1. Предупредительный контроль с целью недопущения случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и нецелевого нерационального использования средств ОМС:
- определение объемов медицинской помощи исходя из реальной потребности населения в стационарной, амбулаторно-поликлинической и стационарзамещающей помощи;
- расчет и анализ показателей, нормативов, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- согласование стандартов (нормативов) качества (медико-ресурсных, медико-экономических);
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам в режиме реального времени (текущая экспертиза);
- контроль доступности, обоснованности и условий оказания медицинской помощи;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.
4.1.2. Ретроспективный контроль выполнения условий договора на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным, который включает:
- контроль счетов-реестров всех законченных случаев лечения (страховая, медико-страховая экспертиза);
- выборочный контроль качества медицинской помощи законченных случаев лечения (медико-экономическая экспертиза);
- углубленную экспертизу объема и качества медицинской помощи силами внештатных экспертов;
- выявление и обоснование дефектов и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.
4.2. Виды экспертиз
Различают следующие виды экспертиз:
- территориальная;
- межтерриториальная.
I. Первичная экспертиза реестров (проводится штатными экспертами):
1.1. Страховая экспертиза (первого уровня - 100% реестров);
1.2. Медико-страховая (второго уровня - реестры с выявленными рисками).
II. Специализированная (проводится штатными и (или) внештатными экспертами):
- медико-экономическая,
- плановая (тематическая, текущая, ретроспективная),
- внеплановая.
А. По обращениям граждан (единичная).
Б. По инициативе (единичная, массив).
Таким образом, система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи формируется из уровней: