7.1. Контроль объемов, качества медицинской помощи и условий оказания бесплатной медицинской помощи проводится экспертами подразделений страховой медицинской организации, КФОМС и его филиалов как самостоятельно, так и по запросу страхователей, органов управления здравоохранением, ЛПУ, по обращениям граждан, других заинтересованных субъектов. Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи может назначаться судами и рядом других организаций.
7.2. Определение размера выборки для экспертизы качества медицинской помощи.
Поводами для плановой и целевой экспертиз являются:
- перевыполнение лечебным учреждением или его подразделениями плановых объемов медицинской помощи;
- контроль качества лекарственной помощи;
- случаи с летальными результатами лечения больных трудоспособного возраста;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от средних более 40%;
- случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи;
- обращение медицинского учреждения или частнопрактикующего врача для получения лицензии на право заниматься медицинской деятельностью;
- обращение страхователя, страховой медицинской организации или КФОМС и его филиалов в связи с предъявлением им требования застрахованного лица о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества;
- обращение в страховую медицинскую организацию или КФОМС и его филиалы в связи с предъявлением к медицинской организации или частнопрактикующему врачу иска о возмещении убытков, причиненных при оказании гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества;
- обращение любого из участников, указанных в настоящем пункте, при оспаривании результатов ранее проведенной ведомственной или вневедомственной экспертизы либо в связи с рассмотрением в суде иска о защите чести, достоинства или деловой репутации;
- обращение иных лиц и в иных целях, не противоречащих закону и нормам нравственности и не направленных на нарушение прав и охраняемых законом интересов других лиц.
7.3. Решение о проведении плановой проверки оформляется изданием распоряжения (приказа), которым утверждается Программа проверки.
7.4. Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от назначенного срока проведения экспертизы качества медицинской помощи уведомляет медицинское учреждение о планируемой экспертной проверке и направляет в ЛПУ запрос на проведение экспертизы установленной формы.
7.5. Организатором экспертизы:
- доводятся до сведения администрации ЛПУ задачи и порядок проведения экспертизы в медицинском учреждении;
- осуществляется подбор представительной выборки медицинской документации (по работе врача, отделения, нозологической форме и т.п.) в соответствии с установленными задачами экспертизы;
- проводится сбор дополнительной информации о диагностических, лечебных и кадровых ресурсах медицинского учреждения для анализа соответствия состояния качества медицинской помощи реальным возможностям медицинского учреждения;
- назначается эксперт или формируется группа экспертов качества медицинской помощи, состав и количество которых определяются анализируемой нозологической формой (терапевты, хирурги или врачи разных специальностей), объемом выборки медицинской документации и сроками проведения экспертизы качества медицинской помощи.
7.6. На время экспертной проверки администрация медицинского учреждения обязана предоставить врачу-организатору или эксперту всю необходимую документацию, включая статистические, учетные и медицинские документы. Организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:
- амбулаторные карты на срок не более 15 дней;
- истории болезни городских ЛПУ на срок не более 25 дней;
- амбулаторные карты, истории болезни ЛПУ удаленных районов на срок не более 35 дней.