5. Порядок проведения первичного экспертного контроля
объемов и качества медицинской помощи
5.1. Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате счетов-реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами филиалов фонда и страховых медицинских организаций с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем и неавтоматизированным способом.
5.2. Первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки в автоматизированном режиме с целью выявления рисков в соответствии с Положением об информационной поддержке организации взаиморасчетов в системе ОМС Хабаровского края.
Реестры с выявленными рисками подлежат возврату в ЛПУ для доработки или дальнейшей экспертизе на следующих уровнях.
5.2.2. Врачами-организаторами филиалов фонда ОМС и СМО проводится медико-страховая экспертиза второго уровня реестров со следующими рисками, выявленными в результате страховой экспертизы:
- неправильное кодирование медицинских услуг, несоответствие их группам стандартов КСГ (непрофильная, необоснованная госпитализация);
- случаи смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний поликлинических больных;
- случаи длительных сроков лечения в поликлинике;
- отклонения сроков госпитализации более 40% от стандартов качества КСГ;
- результат лечения в стационаре - летальный, ухудшение;
- исход заболевания - перевод в другое отделение или ЛПУ;
- первичный выход на инвалидность;
- наличие осложнения;
- повторные госпитализации с одним и тем же заболеванием в течение года;
- законченные случаи амбулаторного лечения с числом посещений более 10.
В ходе проведения экспертизы второго уровня путем сопоставления и анализа данных, содержащихся в реестре, врач-организатор решает вопросы оплаты данных реестров или необходимости проведения углубленной экспертизы с использованием первичных медицинских документов.
5.3. В результате проведения страховой и медико-страховой экспертизы первого и второго уровней формируются файлы с реестрами:
5.3.1. С ошибками, который возвращается в ЛПУ для исправления.
5.3.2. С реестрами, подлежащими оплате полностью.
5.3.3. С реестрами, которые передаются для проведения экспертизы качества медицинской помощи штатными или внештатными экспертами.
Результаты данного этапа экспертизы оформляются письменно и доводятся до сведения заинтересованных лиц.