Форма | |||||||
Анкета | |||||||
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | |||||||
N п/п | Наименование | Сведения | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
1. | Наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы | ||||||
2. | Руководитель юридического лица | ||||||
3. | Учредитель(и) (наименование и доля участия каждого учредителя в уставном капитале) | ||||||
4. | Регистрационные данные: ИНН/ОГРН, дата, место и орган регистрации юридического лица | ||||||
5. | Основной вид деятельности (ОКВЭД) | ||||||
6. | Система налогообложения | ||||||
7. | Юридический адрес | ||||||
8. | Фактический адрес | ||||||
9. | Численность работников на дату подачи заявки | ||||||
10. | Банковские реквизиты: наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, ИНН/КПП, БИК | ||||||
11. | Наименование инновационного проекта | ||||||
12. | Описание инновационного проекта (содержит краткую историю создания и развития инновационного проекта) | ||||||
13. | Описание существующей стадии развития инновационного проекта, в том числе существующие партнеры и их роль в проекте (добавьте строки при необходимости) | ||||||
14. | Описание стратегии развития инновационного проекта на ближайшие три года (описание стратегии управления и стратегии маркетинга, которым необходимо следовать для достижения поставленных целей) | ||||||
15. | Общее описание рынка | ||||||
15.1. | Кто является покупателями продукта/услуги/технологии | ||||||
15.2. | Какую потребность удовлетворяет продукт/услуга/технология | ||||||
15.3. | Каков потенциальный рост и объем рынка | ||||||
15.4. | Кто является конкурентами и какова их доля на рынке | ||||||
16. | Наличие патентов, лицензий, сертификатов | ||||||
17. | Описание продукта/услуги/технологии (краткое описание того, что делает продукцию уникальной и тех отличительных особенностей, которые ставят ее вне конкуренции в отношении ценообразования и/или качества и/или условий поставки) | ||||||
18. | Предполагаемые результаты и эффекты от реализации инновационного проекта | ||||||
19. | Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в результате реализации инновационного проекта | ||||||
20. | Участие в региональных, межрегиональных и общероссийских конкурсах, выставках | ||||||
21. | Общая стоимость инновационного проекта | ||||||
22. | Сумма вложенных средств в реализацию инновационного проекта | ||||||
23. | Сумма требуемых инвестиций | ||||||
24. | Представленные затраты по инновационному проекту (добавьте строки при необходимости) | ||||||
25. | Фамилия, имя, отчество контактного лица | ||||||
26. | Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты | ||||||
Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и использования персональных данных в целях проведения Конкурса. | |||||||
Руководитель (учредитель) юридического лица | |||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
МП | |||||||
"____"__________ 20___ г. | |||||||