Форма Анкета | |||||||
1. | Наименование муниципального образования | ||||||
2. | Наименование муниципального объекта инфраструктуры с указанием организационно-правовой формы | ||||||
3. | Дата регистрации муниципального объекта инфраструктуры | ||||||
4. | Руководитель муниципального объекта инфраструктуры | ||||||
5. | Учредитель(и) (наименование и доля участия каждого учредителя в уставном капитале) | ||||||
6. | Основные виды деятельности муниципального объекта инфраструктуры | ||||||
7. | Иные виды деятельности муниципального объекта инфраструктуры | ||||||
8. | Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН); - дата, место и орган регистрации юридического лица | ||||||
9. | Место нахождения (юридический адрес) | ||||||
10. | Фактическое место нахождения | ||||||
11. | Наличие лицензии, когда и кем выдана | ||||||
12. | Численность сотрудников муниципального объекта инфраструктуры | ||||||
13. | Наличие сайта | ||||||
14. | Фамилия, имя, отчество контактного лица | ||||||
15. | Контактные телефоны (с указанием кода города) | ||||||
16. | Факс (с указанием кода города) | ||||||
17. | Адрес электронной почты | ||||||
| |||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
МП | |||||||
_____________". | |||||||
(дата) |