Форма | |||||||
Анкета | |||||||
(наименование субъекта малого предпринимательства) | |||||||
N п/п | Наименование | Сведения об участнике Конкурса | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
1. | Организационно-правовая форма | ||||||
2. | Руководитель | ||||||
3. | Учредитель(и) (наименование и доля участия каждого учредителя в уставном капитале) | ||||||
4. | Регистрационные данные: ИНН/ОГРН, дата, место регистрации | ||||||
5. | Основной вид деятельности (ОКВЭД) | ||||||
6. | Система налогообложения | ||||||
7. | Юридический адрес | ||||||
8. | Фактический адрес | ||||||
9. | Численность работников на дату подачи заявки | ||||||
10. | Банковские реквизиты: наименование банка; расчетный счет; корреспондентский счет; ИНН/КПП; БИК | ||||||
11. | Наименование бизнес-проекта | ||||||
12. | Краткое описание бизнес-проекта (сущность (идея), описание инновационного продукта) | ||||||
13. | Описание стратегии развития бизнес-проекта на ближайшие три года (стратегия финансирования и маркетинга) | ||||||
14. | Общее описание рынка | ||||||
14.1. | Кто является покупателями инновационного продукта/услуги/технологии | ||||||
14.2. | Какую потребность удовлетворяет инновационный продукт/услуга/технология | ||||||
14.3. | Каков потенциальный рост и объем рынка | ||||||
14.4. | Кто является конкурентами и какова их доля на рынке | ||||||
15. | Наличие патентов, лицензий, сертификатов | ||||||
16. | Предполагаемые результаты и эффекты от реализации бизнес-проекта | ||||||
17. | Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в результате реализации бизнес-проекта | ||||||
18. | Участие в региональных, межрегиональных и общероссийских конкурсах, выставках | ||||||
19. | Общая стоимость бизнес-проекта | ||||||
20. | Обоснование необходимости в субсидии (гранта) | ||||||
21. | План расходования средств субсидии (гранта) (добавьте строки при необходимости) | ||||||
22. | Фамилия, имя, отчество контактного лица | ||||||
23. | Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты | ||||||
Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и использования персональных данных в целях проведения Конкурса. | |||||||
Руководитель (учредитель) юридического лица | |||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||
МП | |||||||
"____"__________ 20___ г. | |||||||