Требования, предъявляемые к ведению
медицинской документации
1. Общие положения
1.1. Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (формы - NN 003/у; 025/у; 112/у и т.д.).
1.2. Медицинская карта:
- хранится 25 лет;
- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится, как в стационарных условиях, так и амбулаторных;
- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;
- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;
- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и результатах лечения;
- служит для защиты законных прав пациента;
- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящего органа управления здравоохранения, КФОМС и его филиалов, в остальных случаях все виды экспертизы производятся в учреждении здравоохранения на месте.
1.3. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.
1.4. Медицинская документация должна быть оформлена разборчиво и четко. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты и времени осмотра пациента или медицинского вмешательства, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:
1.4.1. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
1.4.2. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:
- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;
- консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;
- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;
- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;
- возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;
- символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.
1.7. Медицинские работники обязаны:
- заполнять документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов;
- не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации;
- недопустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов;
- информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться к главному врачу, в страховую медицинскую организацию или в Хабаровский КФОМС или его филиалы (с указанием их адресов и телефонов).