Точный
Недействующий

О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края (с изменениями на 30 июля 2008 года)

     
Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 03 марта 2006 года N 63

     


СХЕМА
записи в медицинской карте амбулаторного больного


1. Первичный осмотр пациента
Дата осмотра, время. Терапевт (хирург, невролог, врач другой специальности). На приеме (на дому; вызов, активно).
1. Жалобы
2. Анамнез заболевания
3. Экспертный анамнез, эпиданамнез, анамнез жизни
4. Объективные данные
5. Диагноз по МКБ-10, обоснование нетрудоспособности
6. Экспертное заключение о трудоспособности:
- трудоспособен,
- нетрудоспособен (выдан л/н N с__ по__, явка на прием к врачу (активное посещение на дому)____
(дата)____
Подпись лечащего врача (разборчиво)

Назначения:
1. Режим
2. Обследование
3. Лечение (наименование препаратов, разовая, суточная доза, курс лечения). Указать N бесплатного (льготного) рецепта
4. Консультации специалистов (при необходимости)

2. Повторный осмотр пациента
Дата осмотра, время. Терапевт (хирург, невролог, врач другой специальности). На приеме (на дому: вызов, активно)
1. Динамика состояния (улучшение, ухудшение)
2. Жалобы
3. Объективные данные (в динамике)
4. Диагноз (развернуты по МКБ-10)
5. Экспертное решение о трудоспособности (трудоспособен, нетрудоспособен). Указать число дней нетрудоспособности на момент осмотра л/н (серия и N) продлен с__по__
явка к врачу _____
(дата)____
Подпись лечащего врача
(разборчиво)

Назначения (аналогично первичному осмотру), при необходимости корректировка лечения и обследования

     

Представление на врачебную комиссию
(схема записи в медицинской карте амбулаторного,
стационарного больного)


Дата представления на комиссию ___________________________________


1. Жалобы на момент осмотра и направления на комиссию

2. Объективнее данные

3. Диагноз (по МКБ-10)

4. Цель направления на комиссию (указать):

- продление листка нетрудоспособности;

- направление на медико-социальную экспертизу (утверждение направления на МСЭ);

- направление на санаторно-курортное лечение;

- льготное лекарственное обеспечение;

- направление на лечение за пределы края;

- заключение о профессиональной пригодности;

- прочие (улучшение жилищных условий, рекомендации по трудоустройству, академические отпуска и т.д.)

5. При решении вопроса о продлении листка нетрудоспособности необходимо указать:

- N листка нетрудоспособности;

- число дней временной нетрудоспособности на момент осмотра и направления на комиссию;

- данные обследования, подтверждающие необходимость продления листка нетрудоспособности;

- трудовой прогноз

Подпись лечащего врача (разборчиво)

Заключение врачебной комиссии
(схема записи в медицинской карте амбулаторного,
стационарного больного)