Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги на помещение в краевые государственные стационарные учреждения ... (с изменениями на 30 июня 2016 года)

МЗ и СР РФ

Линия

МЗ и СР РФ

Министерство социальной защиты

отреза

Министерство социальной защиты

населения Хабаровского края

населения Хабаровского края

____________________________________

__________________________________

____________________________________

__________________________________

ПУТЁВКА (НАПРАВЛЕНИЕ)

Направленный по путевке N
(по направлению)

«___» ________ 200 __ г.

«___» ________ 200 __ г.

Направляется в дом интернат

В интернат

______________________________________

______________________________________

ФИО _________________________________

ФИО _________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Год рождения Инв. гр. ___________________

______________________________________

Откуда поступил ______________________

Дата поступления ____________________

______________________________________

______________________________________

В интернат направлены: ______________

______________________________________

заявление, акт социального обследования,

копии паспорта и справки МСЭ, медкарта

______________________________________

______________________________________

Для поступления необходимо обновить:

______________________________________

анализы на кишечную группу (действительны

не более 14 дней), ФЛГ легких

При поступлении иметь: ________________

Замечания при поступлении: ___________

Паспорт с листком убытия, справку МСЭ,

полисы медицинского и пенсионного

страхования, ФЛГ(Rg) снимок.

Адрес интерната _______________________

______________________________________

_______________________________________

______________________________________

тел. __________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Заместитель министра

Директор интерната

_______________________________________

______________________________________

_______________________________________

______________________________________

_______________________________________

______________________________________

М.П.

М.П.

_______________________________________

______________________________________