Заявление
В [наименование органа социального защиты населения края]
от ___________________________________________________________________________________
гражданина ___________________________________________________________________________
проживающего (щей) по месту жительства: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
паспорт: серия ________________N ___________________,
кем выдан паспорт _____________________________________________________________________
дата выдачи паспорта ___________________________________________________________________
Место рождения: _______________________________________________________________________
Дата рождения | _______________ число | ____________ месяц | __________ год |
Размер и вид пенсии ___________________________________________________________________
Группа (степень) инвалидности (причина) ___________________________________________________
Срок переосвидетельствования ___________________________________________________________
Льготная категория _____________________________________________________________________
Жилищные условия _____________________________________________________________________
(частный дом, квартира, комната, общежитие и др.) |
Имеются ли прямые родственники _________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение) |
______________________________________________________________________________________
Прошу принять в ________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения (отделения) социального обслуживания населения) |
на ____________________________________________________________________________________
(постоянное проживание, временное проживание, указать), |