НАПРАВЛЕНИЕ N __________
Выдано _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) |
Дата рождения _______________________________________________________________________
(число, месяц, год) |
Цель обращения ______________________________________________________________________
(восстановление документов, социальная помощь, |
_____________________________________________________________________________________
проезд к месту жительства, другое) |
Срок проживания с ____________________ по ________________________ 200 __ год
(число, месяц) | (число, месяц) |
Категория гражданина ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес Центра: ул. Мельничная, 22
Проезд автобусом маршрута N 9, 10 остановка «Красная речка. Рынок».
Подпись руководителя подразделения органа социальной защиты населения | ________________________________________ |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон