Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по принятию на социальное обслуживание и социально-медицинское обслуживание на дому граждан пожилого ...

     
Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
по предоставлению государственной
услуги по принятию на социальное
обслуживание и социально-медицинское
обслуживание на дому гражданам
пожилого возраста, инвалидам
и гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

     

Директору (руководителю)
___________________________________________
(название учреждения социального обслуживания)
___________________________________________
(Ф.И.О. директора)
от гр._______________________________________
(Ф.И.О.)
Паспорт: серия___________ N _________________
___________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________
(дата, месяц и год рождения)
Категории __________________________________
___________________________________________
Домашний адрес, телефон ____________________
___________________________________________
___________________________________________

     

Заявление

Прошу принять меня на _________________________________________________________________

обслуживание на дому __________________________________________________________________

С условиями приема и снятия с обслуживания, сроками обслуживания, перечнями предоставляемых социальных

(гарантированных, дополнительных) услуг, порядком их оплаты, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).

Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Заключение директора ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________