В министерство социальной защиты населения Хабаровского края | |||
от _________________________________________________________ | |||
д.р. ________________________________________________________ | |||
проживающей по адресу (указывается фактическое место жительства) | |||
ул., д., кор., кв. _______________________________________________ | |||
населенный пункт, район края, индекс ___________________________________________________________ | |||
___________________________________________________________ | |||
паспортные данные ___________________________________________________________ | |||
контактный телефон ___________________________________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву
Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии со статьей 12.3 Федерального
закона от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей».
Для назначения пособия предоставляю:
Наименование документа | Количество экземпляров/листов |
1. Копия свидетельства о браке | |
2. Справка из женской консультации (либо другого медицинского учреждения) | |
3. Справка из военного комиссариата | |
4. | |
5. |
Выплату пособия производить через кредитное учреждение, почтовое отделение (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты для выплаты _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Для выплаты через кредитное учреждение указывается название банка, номер ВСП банка, вклада. При предоставлении копии сберегательной книжки (выписки по счету) указываются слова «согласно копии сберегательной книжки (выписки по счету)». Для выплаты через почтовое отделение указывается номер (наименование) почтового отделения, адрес, по которому будет производиться доставка пособия). |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись заявителя _____________________ | Дата «_____»___________20____г. | |
Ф. И. О., подпись | ||
специалиста, принявшего заявление _______________________________________________ | ||
Дата принятия заявления «_______»___________20__ г. | ||
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза) |
УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданки ________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданки, представившей заявление) |
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву,
принято ____________________________________________________________________________________________________