В комитет (отдел) социальной защиты
населения
_________________________________
(города, района)
от ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью) |
______________________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта ) |
проживающего (ей) по адресу:___________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне материальную помощь на погребение ___________________________________
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего (ей) полностью) |
который (ая) являлся (ась) неработающим пенсионером, инвалидом (нужное подчеркнуть)
дата рождения ____________________________ дата смерти _________________________________
№ и дата справки о смерти ______________________________________________________________
адрес умершего _______________________________________________________________________
Сообщаю состав семьи:
N | Фамилия, имя, отчество каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Представляю сведения о своих доходах и доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением:
N | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес) |
итого |
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.