В _____________________________________________ | |||
(наименование Центра социальной поддержки) | |||
_______________________________________________ | |||
_______________________________________________ | |||
_______________________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________ от ________
о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) |
Адрес места жительства ______________________________________________________________________
(полный адрес места жительства) |
___________________________________________________________________________________________
полный адрес места пребывания (если имеется) |
___________________________________________________________________________________________
Номер пенсионного страхового свидетельства ___________________________________________________
Паспорт | Дата рождения | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд.
Для назначения ежемесячной денежной выплаты на проезд представляю следующие документы:
NN п/п | Наименование документов | Количество экземпляров | |
Прошу перечислять мне установленную ежемесячную денежную выплату на проезд
___________________________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации: |
___________________________________________________________________________________________
номер счета и отделения или наименование организации федеральной почтовой связи и номер отделения) |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать Центр социальной поддержки о выезде на постоянное место жительства за пределы Хабаровского края, утраты права на ежемесячную денежную выплату на проезд.