Приказа министерства социальной защиты населения
Хабаровского края от 27 ноября 2009 года N 181-П
- см. предыдущую редакцию)
В _____________________________________________ | |||
(наименование Центра социальной поддержки) | |||
от _____________________________________________ | |||
проживающей (его) по адресу: | |||
ул., д., кор., кв.__________________________________ | |||
населенный пункт, район края, индекс_______________ | |||
_______________________________________________ | |||
контактный телефон _____________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от _______
Прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям военнослужащих, погибших в Афганистане, Чеченской Республике, Республике Таджикистан в соответствии Законом Хабаровского края от 27.04.1998 г. № 22 «О денежном пособии семьям военнослужащих, погибших в ходе боевых действий в Афганистане и при выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и Таджикистане».
Доплату к пенсии из средств краевого бюджета (бюджета муниципального образования края) не получаю.
Совместно проживающие со мной члены семьи____________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. членов семьи) |
имеющие право на получение ежемесячного пособия, согласны с тем, что получателем ежемесячного пособия являюсь я.
Сообщаю состав семьи:
№ п\п | Фамилия, имя, отчество каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Гражданин, которому назначено ежемесячное пособие в соответствии с Законом Хабаровского края от 27.04.1998 г. N 22 «О денежном пособии семьям военнослужащих, погибших в ходе боевых действий в Афганистане и при выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и Таджикистане», обязан в течение двух недель сообщить в Центр социальной поддержки по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:
- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства;
- о получении иных доплат к пенсии из средств краевого бюджета или бюджета муниципального образования края;
- о превышении среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума;
- об изменении реквизитов для выплаты.
Предоставляю сведения о своих доходах и доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением:
№ п\п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Место получения дохода с указанием источников выплаты (почтовый адрес) |
Для назначения ежемесячного пособия предоставляю следующие документы:
Наименование документа | Количество экземпляров/листов |
1. Справка (извещение) о гибели (смерти) | |
2. Справка военного комиссариата о нахождении в районах вооруженного конфликта | |
3. Свидетельство о браке | |
4. Свидетельство о рождении погибшего | |
5. Свидетельство о рождении ребенка | |