Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате пособия ...



Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
пособия по беременности и родам;
единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности; единовременного
пособия при рождении ребенка; ежемесячного
пособия по уходу за ребенком

(в редакции
Приказа Министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
от 22 декабря 2009 года N 238-П

- см. предыдущую редакцию)


В_________________________________________________

(наименование Центра социальной поддержки)


ЗАЯВЛЕНИЕ N

от

о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу _________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу)

Тел.______________

     

Дата рождения

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан



Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ребенка (детей)

     

Nп/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1.

2.

3.



Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка (детей) представляю следующие документы:

     

№п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Справка о рождении ребенка, выданная органами загса (подлинник)

Дополнительно представляю:

2.

Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)



Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении ребенка (детей)

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)