(наименование Центра социальной поддержки) |
ЗАЯВЛЕНИЕ N | от |
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности
Я, _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) полностью) |
проживающая по адресу _______________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу) |
Дата рождения | ||
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Для назначения единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, представляю следующие документы
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | Справка о постановке на учет в медицинском учреждении (справка из женской консультации либо другого учреждения) - подлинник | |
Дополнительно представляю | ||
3 |
|
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)
«____» ______________ 200 ____ года | (подпись заявителя) |