Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате пособия ...


Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
пособия по беременности и родам;
единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности; единовременного
пособия при рождении ребенка; ежемесячного
пособия по уходу за ребенком

(в редакции
Приказа Министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
от 22 декабря 2009 года N 238-П

- см. предыдущую редакцию)


В_________________________________________________

(наименование Центра социальной поддержки)


ЗАЯВЛЕНИЕ N

от

о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности


     Я, _______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) полностью)

проживающая по адресу _______________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу)


Дата рождения

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан



Прошу назначить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
     Для назначения единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, представляю следующие документы



N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

Справка о постановке на учет в медицинском учреждении (справка из женской консультации либо другого учреждения) - подлинник

Дополнительно представляю

3

 

     

     Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

«____» ______________ 200 ____ года

(подпись заявителя)