Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате пособия ...


Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
пособия по беременности и родам;
единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности; единовременного
пособия при рождении ребенка; ежемесячного
пособия по уходу за ребенком

(в редакции
Приказа Министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
от 22 декабря 2009 года N 238-П

- см. предыдущую редакцию)


В________________________________________________

(наименование Центра социальной поддержки)


ЗАЯВЛЕНИЕ N

от

о назначении пособия по беременности и родам

     Я, _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая по адресу ______________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу)


Дата рождения

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

     

___________________________________________________________________________________________________________

Прошу назначить мне пособие по беременности и родам
Для назначения пособия по беременности и родам представляю следующие документы


N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Листок нетрудоспособности

2.

Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы

3.

Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной

4.

Дополнительно представляю

     

     Прошу перечислить причитающееся мне пособие по беременности и родам

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

«____» ______________ 200 ____ года

(подпись заявителя)