Недействующий

Об утверждении отдельных административных регламентов министерства социальной защиты населения Хабаровского края (с изменениями на 29 июня 2012 года)


Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия на ребенка

(в редакции
Приказа Министерства социальной защиты
населения Хабаровского края
от 15 декабря 2009 года N 220-П

- см. предыдущую редакцию)

В________________________
(наименование
Центра социальной поддержки)



ЗАЯВЛЕНИЕ N ________от _________________
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу _________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу)


Тел.____________


Дата рождения

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан



_______________________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

Nп/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

3



Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п/п

Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)

Количество экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия

5.

2.

Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми)

6.

Дополнительно представляю

7.

3.

8.

4.

9.



Заявляю, что за период с «________»________г. по «_____________» ________________ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи*

Число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

1.

2.

4.



* В составе семьи указывается и сам заявитель